Sanidad pública / privada: equidad, eficiencia.

La presión social por la crisis económica -cuya responsabilidad principal corresponde a los poderes político y financiero (¿son independientes?)- está siendo utilizada para empujarnos a debatir sobre la conveniencia de favorecer una mayor intervención de las aseguradoras privadas en la gestión y prestación de los servicios sanitarios, por contribuir, se dice, a una disminución del gasto y a una mejor utilización de los recursos.

Ello está secuestrando el debate esencial que debería ocupar el centro de nuestra reflexión y que es necesario realizar: cómo intervenir sobre nuestro Sistema Nacional de Salud para mejorar su calidad, equidad y eficiencia, garantizando con ello su sustentabilidad.

Definir el nivel óptimo del gasto total en salud, su composición público/privada y su estructura de gestión, con el fin de alcanzar los mejores resultados con iguales recursos, es tarea de una enorme complejidad.  Pero ello debe estimularnos para intentar racionalizar nuestro análisis a partir de experiencias reales, aún a sabiendas de que la gran diversidad de los sistemas sanitarios existentes y la de sus países, hará difícil alcanzar dicho objetivo por los sesgos inherentes.

Por ello vamos a  realizar una serie de comparaciones, para ver si hay correlación, entre diversos elementos esenciales de nuestro modelo sanitario, frente al de los países miembros de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), con datos referidos al año 2009, últimos publicados.

1.- El gasto total sanitario por habitante, ajustado por paridad de poder adquisitivo, sitúa a España, con 3.067 dólares, por debajo de la media de la OCDE  y donde sólo: Grecia, Eslovenia, Portugal, República Checa, República Eslovaca, Hungría, Polonia y Estonia, de entre un total de 23 miembros europeos, destinan menor cantidad de recursos por habitante que nosotros.

2.- Nuestra proporción de gasto privado frente al público, es superior a la de Austria, Alemania, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Islandia, Italia, Japón, Luxemburgo, Noruega, Reino Unido y Suecia e inferior a la de Canadá, Corea, Chile, México, Portugal, Suiza y EE.UU.

3.- De entre todos los países de la OCDE, sólo México, Chile y EE.UU. presentan una cuantía de gastos privados en salud superiores a los públicos, a semejanza de lo que ocurre en la mayoría de los países de bajo desarrollo. Estados Unidos, que ostenta el récord de ser el país que más apuesta por el mercado de las aseguradoras privadas, tiene el gasto sanitario por habitante más elevado del mundo (7.960 dólares) y una atención que deja sin seguro médico a 46 millones de personas aproximadamente.

4.- El crecimiento del gasto sanitario en España en los últimos 10 años fue del 2`7% anual, frente al 4’1% de promedio en la OCDE y del 7`5% en los EE.UU.  también en este caso, el país que peor controló dicho crecimiento.

Todo lo anterior permite afirmar que España: a) destina menos recursos sanitarios por habitante que los países a los que debemos acercarnos por su mejor y mayor desarrollo social, b) tiene una proporción de gasto privado en salud superior al de esos mismos países y c) ha frenado  el crecimiento del gasto en los diez últimos años con más eficacia que ellos.

La mejora de la salud de la población, principal objetivo de un sistema sanitario, ha de tener en  la equidad (igualdad para todos en la atención) y en la legitimidad social (universalidad, aceptabilidad y participación) los medios indispensables para  alcanzarla. El balance entre ellos y su coste, definen la eficiencia de un sistema.

La Organización Mundial de la Salud, en su “Informe sobre la salud en el mundo, 2000”, ha señalado que “lo que parece deducirse de los estudios de los sistemas sanitarios de los países europeos desarrollados es que equidad y eficiencia están asociadas y que los sistemas sanitarios públicos, más igualitarios, que refuercen sus mecanismos de evaluación, son más eficientes que aquellos que se apoyan más en el mercado”.

La experiencia de Canadá (en las décadas de los 60 y 70), cuando sustituyó a las aseguradoras privadas por la seguridad social pública, produjo una mejora en la salud de la población, habiéndose favorecido a la vez la eficiencia y la equidad.

Por último tenemos el ejemplo de Holanda, donde a partir del año 2006 el Estado se reserva sólo el derecho a fijar los servicios de salud mínimos, para defender la equidad, dejando su gestión en manos de diversas aseguradoras privadas, para tratar de reducir el gasto. A través de una evaluación realizada por el Ministerio de Salud holandés, se señala que por el momento ha  ocurrido lo contrario, ya que sin apenas mejorar la calidad ni la accesibilidad, ha aumentado mucho el gasto (del 9% del PIB en 2006 al 12% en 2011).

Todo lo anterior nos obliga a ser cautelosos y prudentes antes de realizar una apuesta liberalizadora, que tal vez en un corto plazo consiguiese que el Estado pudiera reducir sus inversiones y con ello disminuir sus deudas; pero a un plazo medio y largo supusiese la pérdida de la equidad y eficiencia en un elemento que, por su enorme trascendencia para el estado del bienestar, es esencial para la estabilidad social.

Puesto que “no hay mayor riesgo sistémico que la pérdida de confianza en el sistema y a la larga, nada más ineficiente que la injusticia (S. Álvarez)”.


Rafael Rodríguez-Contreras Pelayo

Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública.


Este trabajo se publicó en el Periódico Ideal el día 21-06-2012 en Opinión.

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